FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL
No medrec :
Tanggal masuk :
Tanggal
pengkajian :
Nama pengkaji :
I.
IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
INDENTITAS
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/ bangsa :
Alamat :
No telepon :
Lama menikah :
B.
DATA BIOLOGIS
1. Keluhan utama
2. Riwayat
obsteteri
a. Riwayat
kehamilan sekarang
a)
HPHT :
b)
TP :
c)
Gerakan janin :
d)
Keluhan saat hamil muda :
e)
Pemeriksaan kehamilan yang lalu :
f)
Imunisasi TT :
g)
Obat yang dikonsumsi :
b.
Riwayat haid
a)
Menarche :
b)
Siklus :
c)
Lamanya :
d)
Banyaknya :
e)
Keluhan :
c.
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang
lalu
|
Hamil
ke
|
Tgl
partus
|
Usia
kehamilan
|
Jenis
Persalinan
|
penolong
|
Penyulit
Kehamilan
&
persalinan
|
Bayi
|
Nifas
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
JK
|
PB
|
BB
|
ASI
|
Penyu
lit
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
Riwayat ginekologi
a.
Infertilitas :
b.
Tumor :
c.
Penyakit :
d.
Operasi :
4. Riwayat KB
a.
Kontrasepsi yang lalu :
b.
Keluhan :
c.
Lama pemakaian :
d.
Alasan berhenti :
5. Riwayat
penyakit yang lalu dan sekarang
a.
Asma :
b.
TBC :
c.
Hepatitis B :
d.
Jantung :
e.
Hipertensi :
f.
Diabetes mellitus :
g.
Penyakit lainnya :
6. Pola nutrisi
Sebelum hamil
a.
Frekuensi makan :
b.
Frekuensi minum :
c.
Masalah :
Selama hamil
a.
Frekuensi makan :
b.
Frekuensi minum :
c.
Masalah :
7.
Pola eliminasi
BAK
Sebelum hamil
a. Frekuensi :
b. Warna :
c. Bau :
d. Masalah :
Selama
hamil
a. Frekuensi :
b. Warna :
c. Bau :
d. Masalah :
BAB
Sebelum
hamil
a. Frekuensi :
b. Konsistensi :
c. Masalah :
Selama hamil
a.
Frekuensi :
b.
Konsistensi :
c.
Masalah :
8. Pola istirahat
Sebelum
hamil
a. Malam :
b. Siang :
c. Masalah :
Selama hamil
a. Malam :
b. Siang :
c. Masalah :
9. Kebersihan diri
A. PENGETAHUAN IBU
HAMIL
B. DATA SOSIAL
1.
Dukungan suami :
2.
Dukungan keluarga :
3.
Masalah :
C.
PEMERIKSAAN
1. Kesadaran :
2. Berat badan :
3. Tingggi badan :
4. LILA :
5. Tanda- tanda vital
TD
N
S
P
6. Kepala
7. Wajah
8. Mata
9. Hidung
10. Mulut/gigi
11. Telinga
12. Leher
13. Payudara
14. Abdomen
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Auskultasi
1) DJJ :
2) Frekuensi :
3) Irama :
15. Genitalia luar
16. Anus
17. Ekstremitas
a. Tangan :
b. Kaki :
D.
OBAT- OBATAN
a. Vitamin C
b. Calc
c. Sulfat Ferosus
Lainnya :
E.
DATA PENUNJANG
No comments:
Post a Comment