FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL
No medrec :
Tanggal masuk :
Tanggal
pengkajian :
Nama pengkaji :
I.
IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
INDENTITAS
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/ bangsa :
Alamat :
No telepon :
Lama menikah :
B.
DATA BIOLOGIS
1. Keluhan utama
2. Riwayat
obsteteri
a. Riwayat
kehamilan sekarang
a)
HPHT :
b)
TP :
c)
Gerakan janin :
d)
Keluhan saat hamil muda :
e)
Pemeriksaan kehamilan yang lalu :
f)
Imunisasi TT :
g)
Obat yang dikonsumsi :
b.
Riwayat haid
a)
Menarche :
b)
Siklus :
c)
Lamanya :
d)
Banyaknya :
e)
Keluhan :
